1.
3. FARMACEUTISCHE VORM
Afleveringsysteem voor intra-uterien gebruik (intra-uterine device).
Het levonorgestrel (LNG) bevattende IUD bestaat uit een witte of bijna witte geneesmiddelkern die omhuld is met een doorzichtig membraan dat bevestigd is aan het verticale staafje van de T-vorm. De witte T-vorm heeft aan de ene zijde een oogje en aan de andere twee horizontale armpjes. Aan het oogje zijn bruine verwijderingsdraadjes bevestigd. De T-vorm van Mirena bevat bariumsulfaat, waardoor het zichtbaar is bij röntgenonderzoek. Het verticale staafje van het IUD is in de punt van de inserter aangebracht. Het IUD en inserter zijn in essentie vrij van zichtbare verontreinigingen.
4. KLINISCHE GEGEVENS
4.1 Therapeutische indicaties
Anticonceptie Behandeling van versterkt menstrueel bloedverlies of menorragie Als progestageenadjuvans ter voorkoming van endometriumhyperplasie tijdens oestrogeentherapie
in de peri- en postmenopauze
4.2 Dosering en wijze van toediening
Mirena wordt intra-uterien geplaatst en beschermt gedurende een periode van 5 jaar tegen zwangerschap.
Vrouwen die hormonale substitutietherapie ondergaan, kunnen Mirena gebruiken gedurende een periode van 3 jaar in combinatie met orale of transdermale oestrogeenpreparaten zonder progestagenen.
Aanvullende informatie over speciale populaties Pediatrische patiënten
Er is geen relevante indicatie voor het gebruik van Mirena vóór de menarche.
Geriatrische patiënten
Het gebruik van Mirena bij vrouwen ouder dan 65 jaar is niet onderzocht.
Patiënten met een leverinsufficiëntie
Mirena is gecontra-indiceerd bij vrouwen met een acute leveraandoening of levertumor (zie rubriek 4.3).
Patiënten met een nierinsufficiëntie
Het gebruik van Mirena bij vrouwen met nierinsufficiëntie is niet onderzocht.
Insertie en verwijderen/vervangen
Voor uitgebreide instructies t.a.v. insertie/verwijderen: zie rubriek 6.6.
Het verdient sterk de voorkeur dat Mirena alleen wordt ingebracht door ervaren artsen (of
verloskundigen/andere zorgverleners) die ervaring hebben met het inbrengen van Mirena of die
daartoe voldoende training hebben gehad.
Anticonceptie en/of behandeling van versterkt bloedverlies
Bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd wordt het IUD in de uterus ingebracht binnen 7 dagen na de aanvang van de menstruatie. De Mirena biedt dan direct bescherming tegen zwangerschap. Het IUD kan op elk willekeurig moment tijdens de cyclus worden vervangen door een nieuw IUD. Het kan ook worden ingebracht onmiddellijk na een abortus door curettage in het eerste trimester.
De kans op perforaties is verhoogd bij vrouwen die borstvoeding geven en bij inserties postpartum, en kan verhoogd zijn bij vrouwen met een uterus in retroversie-flexie (zie rubriek 4.4). Plaatsing na de bevalling (postpartum) moet worden uitgesteld tot de uterus volledig is geïnvolueerd, maar niet eerder dan 6 weken na de bevalling. Wanneer de involutie substantieel vertraagd is, moet overwogen worden te wachten tot 12 weken postpartum. Als een insertie moeilijk is verlopen en/of bij ernstige pijn of bloedverlies tijdens of na de insertie, moet de mogelijkheid van een perforatie worden overwogen en moeten gepaste maatregelen worden genomen, zoals lichamelijk onderzoek en echografie. Alleen lichamelijk onderzoek (inclusief het controleren van de draadjes) kan mogelijk niet toereikend zijn om een partiële perforatie uit te sluiten.
Verwijdering Mirena
De Mirena moet na maximaal vijf jaar worden verwijderd.
Als na verwijdering van het Mirena-IUD geen alternatieve anticonceptiemethode is gestart, moet de vrouw er rekening mee houden dat elke geslachtsgemeenschap die plaatsvond in de week vóór de verwijdering van Mirena alsnog tot een zwangerschap kan leiden.
Continueren anticonceptie na verwijdering Mirena
•
Als de vrouw dezelfde anticonceptiemethode wil blijven gebruiken, kan meteen een nieuw Mirena-IUD worden ingebracht. Er is dan geen aanvullende anticonceptie nodig.
•
Als de vrouw een andere anticonceptiemethode wil gaan gebruiken dient, afhankelijk van de gekozen anticonceptiemethode, direct na verwijdering van het Mirena IUD of 7 dagen van tevoren een alternatieve anticonceptiemethode gestart te worden.
Progestageenadjuvans ter voorkoming van endometriumhyperplasie
Mirena kan, ter voorkoming van endometriumhyperplasie tijdens (mono)therapie met een oestrogeen, worden toegepast door vrouwen in de peri- en postmenopauze in combinatie met een oraal of transdermaal oestrogeenbevattend preparaat zonder progestageen. Bij vrouwen met een amenorroe kan de insertie op ieder gewenst moment plaatsvinden. Bij vrouwen bij wie nog een onttrekkingsbloeding of menstruatie optreedt, kan Mirena worden ingebracht tijdens deze bloeding.
Indien Mirena voor de indicatie progestageenadjuvans wordt gebruikt, dient het IUD na 3 jaar te worden vervangen, omdat de effectiviteit en veiligheid van Mirena voor deze indicatie nog niet zijn vastgesteld voor een periode van meer dan 3 jaar. Instructies voor gebruik Mirena is steriel verpakt en mag niet worden geopend tot vlak voor gebruik. Daarna moet het onder steriele omstandigheden worden gebruikt. Indien de direct omsluitende verpakking is beschadigd of geopend dient het product niet te worden gebruikt en dient het te worden weggegooid.
Voor uitgebreide instructies t.a.v. insertie/verwijderen: zie rubriek 6.6.
4.3 Contra-indicaties
zwangerschap of het vermoeden ervan aanwezigheid of vermoeden van mammacarcinoom of andere geslachtshormoonafhankelijke
maligne aandoeningen acute, subacute of chronische ontstekingen in het kleine bekken, ook in de anamnese cervicitis genitale infecties; SOA endometritis postpartum in de afgelopen 3 maanden: een abortus gecompliceerd door een infectie aandoeningen die chronisch met een verminderde weerstand gepaard gaan of die als gevolg van
bacteriëmie kunnen verergeren (klepafwijkingen, aangeboren hartafwijkingen) cervixdysplasie bevestigde maligniteit van het corpus uteri of van de cervix, of het vermoeden daarvan abnormale vaginale bloeding waarvan de diagnose (nog) niet is vastgesteld congenitale of verworven anatomische afwijkingen van de uterus, waaronder myomen, indien het
cavum uteri hierdoor wordt vervormd acute aandoeningen van de lever of levertumoren overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor een van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen.
4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik
In het algemeen zouden vrouwen die hormonale anticonceptiva gebruiken aangemoedigd moeten
worden om te stoppen met roken.
Mirena kan onder zorgvuldige specialistische controle worden toegepast bij patiënten met
endometriose.
Gebruik van Mirena met een oestrogeen voor hormoonsuppletietherapie:
Indien Mirena wordt gebruikt samen met een oestrogeen voor hormoonsuppletietherapie, is de
veiligheidsinformatie van het oestrogeen ook van toepassing en moet deze opgevolgd worden.
Indien één van de volgende aandoeningen tijdens gebruik voor het eerst optreedt of verergert moet
verwijdering van het IUD worden overwogen.
Migraine, focale migraine met asymmetrisch zichtverlies of andere symptomen die op een cerebrale
ischaemie kunnen duiden. Uitzonderlijk hevige hoofdpijn, Opmerkelijke stijging van de bloeddruk. Ernstige vaataandoeningen zoals een beroerte of myocard-infarct.
Mirena is niet de eerste keuze voor postmenopauzale vrouwen met gevorderde uteriene atrofie.
Onregelmatig bloedverlies/doorbraakbloedingen
Wanneer bij gebruik van Mirena in de behandeling van versterkt menstrueel bloedverlies de bloeding niet tot staan komt, of wanneer er sprake is van zware doorbraakbloedingen, moet met een andere (bijvoorbeeld organische) oorzaak van de bloeding rekening worden gehouden. Dit geldt eveneens voor het geval dat er na aanvankelijk stoppen van de bloeding toch weer sterke bloedingen (doorbraakbloedingen) optreden. Het is van belang dat de patiënte de behandelend arts daar direct van op de hoogte brengt.
Bij de toepassing als progestageenadjuvans bij oestrogeentherapie, wordt er aangeraden om bij aanhoudende doorbraakbloedingen die niet het gevolg zijn van een organische oorzaak over te schakelen naar een sequentieel HRT-regime.
Onregelmatige bloedingen kunnen sommige symptomen en aanwijzingen voor endometriumpoliepen of -carcinoom maskeren. Daarom moeten bij onregelmatig bloedverlies diagnostische maatregelen worden overwogen.
Omdat onregelmatig bloedverlies/spotting vaak voorkomt tijdens de eerste maanden van gebruik, wordt aanbevolen om pathologie van het endometrium uit te sluiten vóór insertie van Mirena voor de indicatie progestageenadjuvans.
Als de vrouw, wanneer ze aanvankelijk Mirena gebruikte als anticonceptiemethode, doorgaat met het gebruik van Mirena als progestageenadjuvans, dient bij bloedingsstoornissen endometriumpathologie te worden uitgesloten.
Wanneer na een langere tijd van behandeling onregelmatigheden ontstaan in het bloedingspatroon, dienen passende diagnostische maatregelen genomen te worden.
Medisch onderzoek/consultatie
Voordat de Mirena wordt ingebracht, moet de vrouw worden ingelicht over de effectiviteit, de risico’s inclusief de tekenen en symptomen van deze risico’s zoals beschreven in de bijsluiter en de bijwerkingen. Er moet een lichamelijk onderzoek worden uitgevoerd met inbegrip van een inwendig gynaecologisch onderzoek en onderzoek van de borsten. Indien nodig bevonden door de behandelend arts moet ook een Pap-smear worden uitgevoerd. Zwangerschap, genitale infecties en seksueel overdraagbare aandoeningen moeten worden uitgesloten. De ligging van de uterus en de grootte van het cavum uteri moeten worden bepaald. Positionering van Mirena in de fundus is van groot belang voor een uniforme afgifte van het progestageen aan het endometrium, het voorkomen van expulsie en voor een maximale werkzaamheid. De insertie-instructies moeten daarom nauwgezet worden gevolgd. Er moet bijzondere aandacht worden gegeven aan het trainen van de juiste insertietechniek. Het inbrengen en verwijderen kan gepaard gaan met wat pijn en bloedverlies. De patiënte kan als gevolg van een vasovagale reactie flauwvallen tijdens de ingreep en bij epilepsiepatiënten kan er een insult optreden.
De vrouw moet 4 tot 12 weken na de insertie opnieuw worden onderzocht, waarbij de lokalisatie van Mirena dient te worden gecontroleerd en vervolgens eens per jaar, of vaker als dat op klinische gronden noodzakelijk is.
Mirena is niet geschikt voor gebruik als postcoïtaal anticonceptivum.
Na elke menstruatie kan de gebruikster zich met de wijsvinger ervan vergewissen of de draadjes van het IUD nog voelbaar zijn in de vagina (N.B. er dient niet aan de draadjes te worden getrokken!). Indien de draadjes niet meer zijn te voelen, kan het IUD ongemerkt zijn uitgestoten. In zeldzame gevallen kan het IUD in de baarmoederhals zijn afgezakt.
Oligo-/amenorroe
Tijdens het eerste jaar van het gebruik ontwikkelt zich bij 57% van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd
geleidelijk een oligomenorroe, en bij 16% een amenorroe. De mogelijkheid van een zwangerschap
moet overwogen worden indien de menstruatie niet plaatsvindt binnen 6 weken na het begin van de
vorige menstruatie en de mogelijkheid van expulsie van het IUD moet uitgesloten worden. Een
herhaalde zwangerschapstest is niet noodzakelijk voor amenorroïsche patiënten indien andere
symptomen het niet rechtvaardigen.
Indien Mirena als adjuvans tijdens continue oestrogeentherapie wordt toegepast, neemt het
bloedverlies in de loop van het eerste jaar geleidelijk af tot amenorroe.
Onregelmatige bloedingen kunnen symptomen van een endometriumcarcinoom maskeren. Bij
abnormaal bloedverlies dient gynaecologisch onderzoek te worden verricht.
Ontsteking in het kleine bekken
De inbrengbuis beschermt de Mirena tijdens de insertie tegen besmetting met micro-organismen. Het ontwerp van de Mirena-inserter is zodanig dat het het risico op infecties minimaliseert. Bij gebruiksters van koperhoudende IUD’s is in de eerste maand na insertie het risico op een ontsteking in het kleine bekken het grootst; daarna neemt het risico af. Risicofactoren voor ontstekingen in het kleine bekken zijn het hebben van meerdere seksuele partners en nullipariteit. Een ontsteking in het kleine bekken kan de vruchtbaarheid aantasten en de kans op een ectopische zwangerschap vergroten. Zoals bij andere gynaecologische of chirurgische procedures kan na insertie van een IUD een ernstige infectie of sepsis (inclusief groep-A streptokokkensepsis) optreden, hoewel dit zeer zeldzaam is.
Als de vrouw last heeft van recidiverende endometritis of ontstekingen in het kleine bekken, of als een acute infectie ernstig is of niet binnen enkele dagen op een behandeling reageert, moet het IUD worden verwijderd.
Bij het geringste vermoeden van een infectie, zoals pathologische vaginale afscheiding, dient er bacteriologisch onderzoek plaats te vinden en moet de patiënt onder controle blijven.
Expulsie
Bloedingen en pijn kunnen symptomen van partiële of volledige expulsie van een IUD zijn. Een IUD kan echter ook uit de baarmoederholte worden uitgestoten zonder dat de vrouw dit merkt. De vrouw is dan niet meer beschermd tegen zwangerschap. Partiële uitstoting kan de effectiviteit doen afnemen. Aangezien Mirena een vermindering van het menstrueel bloedverlies geeft, kan een toename van het menstrueel bloedverlies een indicatie zijn van een expulsie.
Een IUD dat zich niet meer op de juiste plaats bevindt, moet worden verwijderd en vervangen. Er kan meteen een nieuw IUD worden geplaatst.
De kans op expulsie is verhoogd bij vrouwen die Mirena gebruiken ter behandeling van versterkt menstrueel bloedverlies.
De vrouw moet worden geïnformeerd over de manier waarop ze de draadjes van het IUD moet controleren.
Toepassing als progestageenadjuvans bij oestrogeentherapie
Indien bij het periodiek controleren het vermoeden van een laagliggend IUD ontstaat, moet een vaginale echo worden uitgevoerd. Een IUD dat zich niet meer op de juiste plaats bevindt, moet worden verwijderd en vervangen. In geval van (gedeeltelijke) expulsie moet de oestrogeeninname direct worden gestaakt.
Perforatie
Perforatie of penetratie van het corpus uteri of van de cervix door een intra-uterien anticonceptiemiddel kan optreden. Meestal gebeurt dit tijdens de insertie, het is echter mogelijk dat dit pas enige tijd later wordt opgemerkt. De werkzaamheid van Mirena kan dan verminderd zijn. Het IUD moet in zo’n geval zo snel mogelijk worden verwijderd; operatief ingrijpen kan noodzakelijk zijn.
In een grote prospectieve, vergelijkende non-interventionele cohortstudie in IUD gebruiksters (N =
61.448 vrouwen) met een observatieperiode van 1 jaar, was de incidentie van perforatie 1,3 (95% CI: 1,1 – 1,6) per 1000 inserties in het gehele studiecohort; 1,4 (95% CI: 1,1 – 1,8) per 1000 inserties in het Mirena-cohort en 1,1 (95% CI: 0,7 – 1,6) per 1000 inserties in het koper-IUD-cohort.
De studie liet zien dat zowel het geven van borstvoeding ten tijde van de insertie als insertie tot 36 weken post partum geassocieerd werden met een verhoogd risico op perforatie (zie tabel 1). Beide risicofactoren waren onafhankelijk van het type IUD dat ingebracht werd.
Tabel 1: Incidentie van perforatie per 1000 inserties voor het gehele studiecohort geobserveerd gedurende 1 jaar, ingedeeld naar borstvoeding en tijd sinds bevalling (vrouwen die gebaard hebben).
Borstvoeding ten tijde van insertie Geen borstvoeding ten tijde van insertie
Insertie ≤ 36 weken na de bevalling 5,6 (95% CI 3,9-7,9; n=6.047 inserties) 1,7 (95% CI 0,8-3,1; n=5.927 inserties)
Insertie > 36 weken na de bevalling 1,6 (95% CI 0,0-9,1; n=608 inserties) 0,7 (95% CI 0,5-1,1; n=41.910 inserties)
Bij verlenging van de observatieperiode tot 5 jaar in een subgroep van deze studie (N = 39.009 gebruiksters van Mirena of een koperspiraaltje, van 73% van deze vrouwen was informatie beschikbaar over de volledige 5 jaar follow-up), was de incidentie van perforatie gedetecteerd op elk willekeurig moment gedurende de gehele periode van 5 jaar 2,0 (95% BI: 1,6 - 2,5) per 1000 inserties. Borstvoeding ten tijde van de insertie evenals insertie tot 36 weken na de bevalling werden bevestigd als risicofactoren in de subgroep die gedurende 5 jaar werd opgevolgd.
Het risico op perforaties kan verhoogd zijn bij vrouwen met een uterus in retroversie-flexie.
Herbeoordeling na insertie moet de leidraad volgen zoals hierboven gegeven onder de sectie “Medisch onderzoek/consultatie”, met mogelijkheid tot aanpassing indien klinisch geïndiceerd bij vrouwen met risicofactoren voor perforatie.
Borstkanker
Een meta-analyse van 54 epidemiologische onderzoeken heeft laten zien dat bij vrouwen die nu een combinatie oraal anticonceptivum (OAC) gebruiken, met name oestrogeen/progestageen preparaten, een licht verhoogd relatief risico (RR = 1,24) bestaat dat borstkanker wordt gediagnosticeerd. Dit verhoogde risico verdwijnt geleidelijk in de loop van de 10 jaar na het stoppen met het combinatie- OAC. Omdat borstkanker zelden voorkomt bij vrouwen beneden de 40 jaar, is het extra aantal borstkankerdiagnoses bij vrouwen die een combinatie-OAC gebruiken of in een recent verleden gebruikt hebben klein ten opzichte van het levenslange risico van borstkanker. De kans op de diagnose borstkanker bij gebruiksters van anticonceptiepillen met alleen een progestageen is mogelijk vergelijkbaar met die van combinatie-OAC’s. Echter, het bewijs voor preparaten met alleen een
progestageen is gebaseerd op veel kleinere populaties en is dus minder overtuigend dan dat voor
combinatie-OAC’s.
Epidemiologische studies, waaronder een studie waarin Mirena is vergeleken met een koperspiraal,
laten voor Mirena geen verhoogd risico op borstkanker zien bij premenopauzale vrouwen
onder 50 jaar.
Risico bij postmenopauzale vrouwen
Het risico op borstkanker is verhoogd bij postmenopauzale vrouwen die systemische (d.w.z. orale of transdermale) hormoonsuppletietherapie gebruiken. Dit risico is hoger bij gecombineerde oestrogeenprogestageen hormoonsuppletietherapie dan bij hormoonsuppletietherapie met alleen oestrogenen. De productinformatie van het oestrogeencomponent van de behandeling moet ook worden geraadpleegd voor aanvullende informatie.
Ectopische zwangerschap
Vrouwen die reeds een ectopische zwangerschap hebben doorgemaakt, een operatie in het bekken hebben ondergaan, of een ontsteking in het bekken hebben doorgemaakt, hebben een verhoogd risico op een ectopische zwangerschap. De mogelijkheid van een ectopische zwangerschap moet worden overwogen in geval van lage abdominale pijn, en met name als de menstruatie uitblijft of als een vrouw met amenorroe begint te bloeden. Het absolute risico van ectopische zwangerschap bij Mirenagebruiksters is klein door de algeheel verlaagde kans op zwangerschap bij Mirenagebruiksters vergeleken met niet-gebruiksters van enige vorm van anticonceptie. In een grote prospectieve vergelijkende non-interventionele cohortstudie met een observatieperiode van 1 jaar was het percentage ectopische zwangerschappen met Mirena 0,02%. In klinische onderzoeken was het absolute percentage ectopische zwangerschappen met Mirena ongeveer 0,1% per jaar, vergeleken met 0,3-0,5% per jaar bij vrouwen die geen anticonceptie gebruiken. Echter, als een vrouw met Mirena in situ zwanger raakt, is het relatieve risico van ectopische zwangerschap verhoogd (zie rubriek 5.1).
Verdwenen draadjes
Als de verwijderdraadjes bij vervolgonderzoek niet zichtbaar zijn ter hoogte van de cervix, moet een zwangerschap worden uitgesloten. Het is mogelijk dat de draadjes in de uterus of in het baarmoederhalskanaal werden opgetrokken en dat ze tijdens de volgende menstruatie opnieuw verschijnen. Als een zwangerschap is uitgesloten, kunnen de draadjes gewoonlijk worden gelokaliseerd door voorzichtige exploratie met een geschikt instrument. Als ze niet kunnen worden gevonden, moet de mogelijkheid van perforatie of dat het IUD is uitgestoten in overweging worden
genomen. Er kan echografisch onderzoek worden uitgevoerd om de ligging van het IUD vast te stellen. Als het niet mogelijk is echografisch onderzoek te doen of als het onderzoek niet succesvol is, kan er röntgenonderzoek worden gedaan om de Mirena te lokaliseren.
Vergrote follikels
Aangezien het anticonceptieve effect van Mirena in hoofdzaak het gevolg is van de intra-uteriene werking van het IUD, treden bij fertiele vrouwen gewoonlijk ovulatoire cycli op, gevolgd door een eisprong. Soms is de follikelatresie vertraagd en gaat de follikelrijping door. Deze vergrote follikels kunnen klinisch niet onderscheiden worden van ovariumcysten. Bij ongeveer 7% van de Mirenagebruiksters zijn ovariumcysten gerapporteerd als bijwerking. In de meeste gevallen gaat de aanwezigheid van deze follikels niet gepaard met klachten, hoewel er soms pijn in de bekkenstreek of dyspareunie wordt gemeld.
Als de vrouw onder observatie blijft, blijkt meestal dat de ovariumcysten binnen 2 tot 3 maandenspontaan verdwijnen. Indien dit niet het geval is, wordt voortzetting van de echografische observatie en andere diagnostische/therapeutische maatregelen aanbevolen. Incidenteel is chirurgische interventie noodzakelijk.
Levonorgestrel
Lage doses levonorgestrel kunnen de glucosetolerantie aantasten en de glucosespiegel van diabetische gebruiksters van Mirena dient dan ook gecontroleerd te worden. In het algemeen is er echter geen noodzaak tot aanpassen van het therapeutische regime bij diabetespatiënten.
Voorzichtigheid is aanbevolen bij bepaalde vormen van ernstige depressiviteit. Bij predispositie voor melasma direct zonlicht vermijden. Bij pijn in de bovenbuik of leververgroting dient de mogelijkheid van leveradenomen in de diagnosestelling te worden betrokken. Bij opsturen van pathologischanatomisch materiaal moet progestageengebruik worden gemeld. Bij het gebruik van Mirena zijn endometriumpoliepen van microscopische afmetingen en cervicale dysplasie gemeld.
Depressieve stemming en depressie zijn bekende bijwerkingen van het gebruik van hormonale anticonceptiva (zie rubriek 4.8). Depressie kan ernstig zijn en is een bekende risicofactor voor suïcidaal gedrag en zelfmoord. Vrouwen moet worden aanbevolen om contact met hun arts op te nemen in geval van stemmingswisselingen en symptomen van depressie, ook kort na aanvang van de behandeling.
4.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie
Interacties kunnen optreden met geneesmiddelen die de microsomale enzymen induceren of inhiberen, wat kan resulteren in een verhoogde of verlaagde klaring van geslachtshormonen.
Stoffen die de klaring van levonorgestrel verhogen, bijvoorbeeld:
Fenytoïne, barbituraten, primidon, carbamazepine, rifampicine en mogelijk ook oxcarbazepine, topiramaat, felbamaat, griseofulvine en producten die het kruidenmiddel sint-janskruid (Hypericum perforatum) bevatten.
De invloed van deze geneesmiddelen op de werkzaamheid van Mirena is niet bekend, maar wordt in verband met het lokale werkingsmechanisme gezien als niet van belangrijke aard.
Stoffen met variabele effecten op de klaring van levonorgestrel:
Veel hiv/HCV-proteaseremmers en niet-nucleoside reverse-transcriptase remmers kunnen, wanneer gelijktijdig toegediend met geslachtshormonen, de plasmaconcentraties van het progestageen verhogen of verlagen.
Stoffen die de klaring van levonorgestrel verlagen, bijvoorbeeld:
Sterke of gematigde CYP3A4-remmers, zoals azool-antischimmelmiddelen (bijv. fluconazol, itraconazol, ketoconazol of voriconazol), verapamil, macroliden (bijv. claritromycine, erythromycine), diltiazem en grapefruitsap kunnen de plasmaconcentraties van het progestageen verhogen. De klinische relevantie van mogelijke interacties met enzymremmers is onbekend, maar is naar verwachting beperkt gezien de lage serumconcentraties die bereikt worden met Mirena.
4.6 Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding
Zwangerschap
Mirena is gecontra-indiceerd tijdens een bestaande of vermoede zwangerschap (zie rubriek 4.3).
Als de vrouw zwanger raakt tijdens het gebruik van Mirena wordt aanbevolen het IUD te verwijderen, aangezien elk intra-uterien anticonceptivum dat in situ wordt gelaten het risico op spontane abortus en voortijdige weeën verhoogt.
Als bij zwangerschap Mirena vroeg wordt verwijderd, vermindert dit het risico op een spontane abortus maar het risico wordt niet helemaal weggenomen. Een ectopische zwangerschap moet worden uitgesloten. Als het intra-uteriene anticonceptivum niet voorzichtig verwijderd kan worden moet beëindiging van de zwangerschap overwogen worden. Als de vrouw de zwangerschap wil voortzetten en het IUD niet verwijderd kan worden, moet zij op de hoogte worden gebracht van de risico’s en de mogelijke gevolgen van voortijdige geboorte op het kind. Het verloop van een dergelijke zwangerschap moet nauwlettend gecontroleerd worden. De vrouw moet worden geïnstrueerd om alle symptomen die complicaties van de zwangerschap indiceren, zoals buikkrampen met koorts, direct te melden.
Door de intra-uteriene toediening en de plaatselijke blootstelling aan het hormoon moet rekening gehouden worden met mogelijk optreden van viriliserende effecten op de foetus. Vanwege de zeldzaamheid heeft men geen klinische ervaring opgedaan i.v.m. het effect van Mirena op de zwangerschap, maar de vrouw moet worden verteld dat er, tot nu toe, geen bewijs is voor het ontstaan van geboorteafwijkingen door Mirena in gevallen waarin zwangerschappen à terme zijn uitgedragen met Mirena in situ.
Borstvoeding
De dagelijkse dosis en bloedconcentraties van levonorgestrel zijn lager bij Mirena dan bij orale anticonceptiva, hoewel er levonorgestrel is gevonden in moedermelk.
Ongeveer 0,1% van de dosis levonorgestrel wordt overgedragen op de zuigeling bij het geven van borstvoeding.
Omdat er geen risico voor de zuigeling is te verwachten, kan bij gebruik van Mirena borstvoeding worden gehandhaafd.
Vruchtbaarheid
Na het verwijderen van Mirena keert de normale vruchtbaarheid terug.
4.7 Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen
Er is geen onderzoek verricht met betrekking tot de effecten op de rijvaardigheid en op het vermogen om machines te bedienen.
4.8 Bijwerkingen
Samenvatting van het veiligheidsprofiel
Zeer vaak voorkomende bijwerkingen (≥ 1/10) zijn een veranderd menstruatiepatroon, inclusief toename en afname in menstrueel bloedverlies, spotting, oligomenorroe en amenorroe, hoofdpijn, buikpijn/pijn in het kleine bekken, vulvovaginitis en vaginale afscheiding.
Uteriene perforatie is een ernstige bijwerking die in zeldzame gevallen voor kan komen (zie ook rubriek 4.4).
Samenvatting van de bijwerkingen in tabelvorm
De frequenties van bijwerkingen gerapporteerd bij Mirena zijn samengevat in onderstaande tabel
Een uitgebreide beschrijving van de werkzaamheid en mogelijke bijwerkingen van dit geneesmiddel vindt u in de patiëntenbijsluiter en samenvatting van de productkenmerken.
